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PBM业务四大利器


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现今的监督体系对医师处方不能起到监督作用,在降低药品价格方面还存在一定局限性。政府也意识到了这方面问题,医保相关部门已经开始研究美国的PBM服务模式,并在新医改政策中提出了探索医药费支付方式(比如单病种付费)等措施。

  现今的监督体系对医师处方不能起到监督作用,在降低药品价格方面还存在一定局限性。政府也意识到了这方面问题,医保相关部门已经开始研究美国的PBM服务模式,并在新医改政策中提出了探索医药费支付方式(比如单病种付费)等措施。

  北京邮电大学校长助理吕廷杰教授通过对美国PBM服务模式的研究,认为PBM服务模式可以为医保基金起到四大作用。
  首先是促进医保部门与医院之间的衔接。现在医保部门与医院之间的衔接不紧,导致了两者之间的信息不对称。PBM可利用其成熟的电子商务系统,搭建联系患者、医院、医保部门的平台,与医院进行对接,促进医保部门与医院之间的信息衔接,使医保部门对医患信息更加清楚。PBM的服务模式可以组织专家对医生对患者的诊疗过程的合理性进行会审,根据会审结果,对诊疗不合理的疗程给出指导性意见。还可以给平台增加开放接口,让患者自行查询诊疗信息、建议举报制度,这样可以避免医院单独参加的一些骗保行为。

  其次是建立医药票据审核处理中心。PBM服务模式可以为医保部门提供报销单据的审核系统,这样可以减轻医保基金管理者的工作量,提高报销效率和准确率,减少医、保双方在报销时产生的分歧。电子系统的介入能极大程度地减少人工劳动量,系统化的审核能提高审核的准确性,从而提高报销效率。权威的专家审核意见和PBM提供的权威的单病种诊断分类,能减少医保部门与医院之间的意见分歧。PBM服务模式还可以为医院提供部分疾病的诊疗系统,逐步影响医生的诊疗行为,促进合理用药,减少滥检查、开大处方等情况的发生。

  第三是改革支付手段。目前国家医改政策方针中已明确提出了“将探索实行单病种付费、DRGs诊断相关分组、总额预付、按人头付费等结算方式”。其中效果较好的DRGs(按诊断相关分组)的支付方式,源于美国,用大量的临床数据,采用量化的办法,核算每种条件下医疗资源消耗的正常值。该方案是一个庞大而复杂的系统,它首先将疾病分成23种主要的诊断类型,进而将它们分成470个独立的组。这些模式的推出,将调动医疗机构和医生控制医疗服务成本的主动性和积极性。只要切断的医生在开大处方以及影响用药中所得到的经济利益,再加上现行的电子商务在减少流通环节中所起到的作用,药品费用的控制将指日可待。

  第四是促进基本药物的使用。目前,在我国,只有经过考核的医疗机构才可能成为社保定点医疗机构,而且,社保规定定点医疗机构社保用药量比例必须达到整个医院用药量的85%。PBM业务将为这些政策的落地起到良好的促进和监督作用。同时,可利用其在医药领域的先进经验,为临床医生,尤其是基层医疗机构的医务人员,进行基本药物知识培训,使其能够合理使用基本药物。并可以通过开展公众教育促进基本用药的使用,如其可在社区、学校、医疗机构等场所对公众进行宣教,加强百姓对基本药物的认识。