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美国PBM模式对中国的借鉴



美国PBM模式对中国的借鉴



美国PBM模式有效遏制了医疗费用的快速上涨,获得了良好的社会效益与经济效益。因而在美国获得了成功和复制。那么将美国PBM这个成熟的商业模式,推广到中国是否也可对医保控费,提高医保资金使用效率起到积极显著的作用?美国的今天是否就是中国的明天?他山之石,能否攻玉?
研究美国PBM对中国的借鉴意义,首先需要全面的了解它在美国的业务模式、盈利模式等等,再结合中国的具体国情来分析PBM在中国应用的可能性和探索PBM在中国的商业模式将如何创新。因而本文将分为上下两篇,上篇重点介绍PBM在美国的模式,下篇将探讨PBM在中国如何应用的问题。

一、PBM在美国

PBM(药品福利管理)是医疗服务市场中的一种专业化第三方服务。提供该服务的机构一般介于市场内的支付方(商业保险机构,雇主等)、药品生产企业、医院和药房之间进行监督管理和协调工作。发展至今,一个提供全面服务的PBM公司的职能包括:协助制定药品福利计划、处理药品赔付申请、审查处方药以发现并防止药物的相互干扰作用、制定鼓励使用低成本的通用名药和品牌药的计划、开展药品邮购服务。
通过规划,PBM能使服务对象把医疗成本降至最低,其业务渗透到医药产品流通的各个环节,将病人、药师(药店)和医生联系起来,协助他们在治疗过程中选择质量好、价格适宜的药物,以便实现既能控制整体用药费用,又不会降低医疗质量的目的,是基于供应链的全面健康质量管理公司,而非单纯针对病患的健康管理公司。
(一)PBM在美国的业务流程





(二)美国PBM控费方式和成果
在美国约有95%保险病人都通过PBM审核其处方,占全美全部处方的80%。PBM支付了全美70%以上的处方药,但支付的费用仅占处方药总费用的45%。
PBM公司控制药品价格、降低医疗费用的方法主要有以下四类,即疾病状态管理、药品使用管理、流通体系改造和消费者成本分担。
1)   疾病状态管理
疾病状态管理不针对短期效果,是建立在病患整个生命周期基础之上的,意在降低医疗服务成本。其主要干预措施是针对特定疾病所设计出的病患教育,这种措施对糖尿病、哮喘等特定慢性病较为有效,目的是提高患者的长期健康保障,着眼于整个疾病过程降低医疗费用。
2)   药品使用管理
药品使用管理的主要措施在于,一是数量限制,即通过控制每个周期的药品处方量来控制药品的总体使用数量;二是使用权批准,即在某种药物使用前必须获得医生和保险公司的批准,往往针对新药及昂贵药,以控制总体药品开支;三是药物使用警告,主要包括药物间的匹配禁忌、副作用警告及其他禁用范围等;四是处方目录管理,即针对特定疾病需要用的特定药物,常见于基本药品目录,在保障最好疗效的前提下,界定相关药品种类及产品,减少其他不必要药物的开支。
3)   流通体系改造
即对于个人获取药品途径的管制。欧美等国普遍将零售药店作为药品销售终端,而中国则以医疗机构作为药品销售终端。对通过零售商获取药品的购药方式,其具体的限制措施主要取决于各国保险公司的具体规定。近期欧美呈现出的药品邮购方式受到更多欢迎,主要好处是价格低、折扣多,购买方便,并有效降低总成本。
4)   需方费用分担
为保障药品费用控制效果,一方面雇主采用需方费用分担方法来控制医疗费用的过快增长;另一方面对使用专利药和非专利药采用不同的分担比例来鼓励需方使用非专利药;第三是根据药品的效果、价格、可行性、能够获取的折扣等制定不同的支付方法。
(三)PBM在美国的盈利模式
在美国现行医保体系下,有薪阶层的医疗保险以商保为主,即绝大部分医疗费用由第三方保险公司承担,于是衍生出了专业的医疗费用管理机构(PBM)。PBM通过审核医疗机构和药房的处方以及保险公司的保单,对医疗保险公司的医保费用支出进行管理和控制。PBM在该业务中积累的大量诊疗数据成为其独特的竞争力。
    以美国PBM巨头之一Express Scripts为例:其数据库中拥有大量病人的保单历史和医疗机构的诊疗历史数据,医院新开具的处方和药店销售药品的记录将实时回传到数据库中进行匹配审核,一旦出现药品错用或滥用等情况,会立刻进行弹窗提示,以达到费用管控的目的。
    由于拥有大量保险公司参保人资源,美国PBM在面对药房与药厂时有较高的议价能力。尽管通过审核保单帮助保险公司控费,并按照保单数量收取服务费是其收入来源之一,但PBM主要的盈利模式其实来自于售药过程:PBM对保险公司客户的参保人指定药房,通过向药房提供销售渠道获取药品折扣价。同时,售药的过程中PBM帮助保险公司垫资,并按期向保险公司结算,从中赚取药品差价。此外,通过将药厂生产药品放入指定参保药物列表后,PBM能够向药厂取得一定的返点收入。